政策原文：梅州市医疗保障局 梅州市卫生健康局 梅州市财政局 关于印发《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

        近日市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局印发了《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（以下简称《办法》），现就《办法》相关内容进行解读。

        问：《办法》修订的背景和主要依据是什么？

        2022年1月我市出台的《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（梅市医保规〔2022〕1号），有效期3年，将于2025年1月底到期。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确了我国医疗保障制度改革的总体方向、主要任务和实施路径。《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法〉的通知》（粤医保规〔2024〕11号），为梅州市制定符合省级规范的医疗费用结算办法提供了具体政策参考。结合梅州市医疗服务实际，在充分调研论证的基础上出台了《办法》。

        问：《办法》实施目标是什么？

        保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理、推动医疗资源合理配置，提高基金使用效率，保障参保人员获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

        问：《办法》征求意见的情况如何？

        《办法》征求意见期间，共收到各地有关单位意见建议61条，采纳26条，部分采纳10条，未采纳25条。未收到社会公众反馈的意见建议。

        问：《办法》主要内容是什么？

        （一）明确结算办法的适用范围。结算办法适用于本市基本医疗保险参保人员在市内医保定点医疗机构发生的医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属于个人支付的由定点医疗机构向参保人收取，属于医保基金支付的由定点医疗机构记账，医保经办机构按医保服务协议与定点医疗机构进行结算。参保人在定点医疗机构结算医疗费用按医疗保障有关规定执行，其待遇不受结算方式的影响。

（二）明确主要医保结算方式。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院、床日付费等各种支付方式。采用住院以按病种分值付费为主，门诊以按项目、按总额预算管理下的人头付费为辅的复合式支付方式，由医保经办机构与定点医疗机构“月预结算，年度清算”。

        （三）明确医疗费用的具体结算方式。一是住院医疗费用主要实行按病种分值付费，明确年度住院付费总额、本地病种分值付费目录库、医疗机构系数等要素的制定原则以及清算规则、超支分担规则。二是对国家谈判药品的费用按规定单独核算保障，确保各医疗机构不因费用总额控制影响国家谈判药品的落地使用。

        （四）明确医疗费用结算的管理。一是建立月预结算、预付金、服务质量保证金制度，并明确相应管理要求；二是明确医疗费用结算周期；三是设置医疗机构系数调节，明确医疗机构加成和扣减系数、激励医疗机构合理控费；四是明确上传医疗保障基金结算清单、监督管理、基金分账核算的规定。

        问：《办法》有哪些利企惠民措施？

        （一）支持高水平医院高质量发展。支持高水平医院收治新药耗新技术使用、复杂危重症等不适合按DIP标准支付的特殊病例，根据相应规则进行补偿支付；支持高水平医院、国家区域医疗中心、重点专科建设、全省医保医药服务评价工作中创先争优的给予系数加成，按省规定最高上限设置加成系数，支持高水平医院高质量发展；增设年度按病种分值付费风险调节金，主要用于年度清算时合理超支分担，支持鼓励通过精细化管理医保政策落实到位的医疗机构获得更多基金分配。

        （二）支持县级医院的稳定和发展。对县域住院率达到卫健部门考核标准的县（市、区），对牵头总医院设置专门加成系数，考核系数最高可加成1.2个百分点。对县级公立医疗机构评定的市级重点专科适当提高系数加成，实行倾斜支付政策，稳定县级医院的运营和发展。

        （三）支持基层医院分级诊疗、分类收治。制定基层病种和中医优势病种，在不同等级医疗机构实行同病种同治疗同分值，鼓励基层医疗机构收治适宜病种。对具有卫健部门评定的中医优势特色专科，视为同等重点专科，纳入系数加成考核。

        （四）保障群众合理用药。对国家谈判药品的费用按规定单独核算保障，确保各医疗机构不因费用总额控制影响国家谈判药品的落地使用。

        （五）《办法》是规定医保经办机构按医保服务协议与定点医疗机构的结算方式，对群众就诊报销待遇和流程无影响。待遇不因结算方式变化而改变。

        问：新旧政策有何差异？

        （一）强化预算管理：更突出“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，细化总额预算指标到各类支付方式

        （二）突出价值医疗导向：建立医疗总费用一体管控机制，将精神病长期住院纳入DIP按床日付费，保障基本治疗需求。

        （三）突出三医协同治理：细化考核指标，支持医院高质量发展，保障群众合理用药。

        （四）优化病种目录库：扩大基层病种、中医优势病种范围，并实行动态调整。

        （五）完善系数调节机制：细化了加成和扣减系数，引导医疗机构合理控费、提升服务质量。

        问：可否对《办法》里专业术语按病种分值付费（DIP）、核心病种、基层病种、中医优势病种和按床日付费病种诠释？

        （一）按病种分值付费（DIP）。是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断+治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，医疗保障经办机构根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。

        （二）核心病种。是指基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断及治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断+治疗方式”的规则组合形成的病种。

        （三）基层病种。是指在核心病种中选择基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种。

        （四）中医优势病种。是指以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的的病种。

        （五）按床日付费病种。是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。

        问：《办法》对医院的考核有何变化？

        考核指标更精细，但导向合理。一是负面扣分，对分解住院、挂床住院等违规行为，最高扣减系数为5个百分点；重复住院率超均值2%，每超1%扣减系数1%。二是正向激励，对紧密型县域医共体加成权重系数，对医保医药服务评价排名加成。

        问：《办法》对基层医院有哪些倾斜政策？

        扶持基层医院高质量发展，主要在以下几方面。

        （一）同病同价：如基层病种和中医优势病种实行同病同分值，在基层治疗与三甲医院同标准付费。

        （二）系数加成：60岁（含）以上老人住院人次占比大于等于全市平均水平的定点医疗机构（康复医院和眼科医院除外），额外获得最高3%的系数奖励。

        问：《办法》会影响群众看病报销吗？

        本《办法》是规定医保经办机构按医保服务协议与定点医疗机构的结算方式，对群众就诊报销 比例和流程无影响，不因结算方式而改变，因此不会影响群众看病报销，报销比例和流程照旧，享受医保的服务更加优质、高效。