政策原文：梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知
《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读
一、修订背景
《梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（梅市府办〔2022〕13号）的3年有效期已届满，为持续健全门诊共济保障机制，确保政策平稳衔接和持续优化，提升职工医保普通门诊统筹待遇水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）等文件规定，结合我市实际，制定了《梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（梅市府办〔2026〕1号）（以下简称“《实施细则》”）。
二、主要依据
依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）和《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）等法律法规有关规定。
三、目标任务
旨在进一步完善我市互助共济、责任共担的职工医保门诊保障制度，提高医保基金使用效率，切实提升职工的门诊保障水平，更好满足参保人员日益增长的门诊医疗保障需求。
四、征求意见情况
《实施细则》征求了各县（市、区）人民政府、市有关单位及社会公众意见，均无意见或沟通达成一致意见。进行了听证会、专家咨询论证会、部门合法性审查等程序。市司法局进行了合法性审查，不存在法律障碍。
五、主要内容
《实施细则》共分为五章二十八条。第一章为总则，明确了政策制定依据、参保对象、基本原则及部门职责等。第二章为门诊共济保障待遇，明确报销范围、起付标准、支付比例及报销限额等核心待遇内容。第三章为个人账户，明确了个人账户的计入标准、方式及使用范围等。第四章为管理服务，对选点就医、费用结算、基金监管等内容作出了规范。第五章为附则，明确了细则的实施时间及动态调整机制。
六、新旧政策差异
（一）与本市长护险筹资政策衔接，明确个人缴费可用于长护险。明确职工医保参保人员参加长期护理保险后，个人账户计入金额按规定作相应调整，与我市长护险试行办法相一致。
（二）强化个人账户共济功能。依据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）精神，将个人账户家庭共济的使用范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属。
（三）优化定点医疗机构选点管理。将原来两家门诊选点优化调整为“参保人员年度内可选定不超过2家定点医疗机构就诊（选定2家的，其中须选定1家为二级及以下定点医疗机构）”，引导参保人合理选择基层医疗机构，促进医疗资源的均衡配置。
七、利企惠民措施
（一）参保人可使用个人账户支付其近亲属在定点医疗机构就医购药等符合规定的相关费用，增强个人账户家庭共济功能，提升了个人账户资金使用效率。
（二）参保人每个年度内可自主选择2家定点医疗机构作为门诊就医机构（其中1家须为二级及以下医疗机构），一般一年一定，确因居住地迁移等情形可按规定申请变更。保障了群众就医选择权，也有助于促进医疗资源合理配置和分级诊疗制度的落实。
八、常见问题解答
问题1：哪些人可以享受职工医保普通门诊统筹报销待遇？
回答：已参加梅州市职工基本医疗保险并按规定缴纳保费的参保人员均可享受，包括在职职工、已达法定退休年龄且缴满医保规定年限的退休人员，以及灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员等。
问题2：个人账户的余额可以用于支付哪些费用？
回答：可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）近亲属参加城乡居民医保等的个人缴费；
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；
（六）其他符合国家、省规定的费用。
问题3：个人账户不得用于哪些支出？
回答：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
问题4：普通门诊统筹的报销比例和年度限额是多少？
回答：职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。
参保人员普通门诊统筹年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。门诊统筹报销限额为基金实际支付额，在年度最高支付限额的基础上设定季度限额，年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。门诊统筹报销限额计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。
问题5：达到法定退休年龄的参保人，要如何才能享受退休人员门诊统筹待遇？
回答：参保人员达到法定退休年龄且职工医保缴费已满规定年限的，用人单位或个人应当在当月内向税务部门、参保地医疗保障经办机构申请办理医保退休身份转换手续，自办理手续的次月起享受退休人员门诊统筹待遇，并按规定计发个人账户。
问题6：新修订的《实施细则》的实施时间是什么时候？
回答：《实施细则》自2026年3月1日起施行，有效期5年。
九、情景案例分析
案例一：
（一）情景：张阿姨是梅州市某企业退休职工，其孙子小明因病就医购药需个人负担500元。张阿姨的医保个人账户尚有余额，能否使用其个人账户余额为孙子支付该笔费用？
（二）政策要点：近亲属在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用可通过家庭共济方式使用参保人个人账户余额支付。
（三）绑定方式：我市职工医保参保人可前往线下医保经办机构，或线上通过“粤医保”小程序的“个人账户家庭共济关系绑定/解绑”功能，办理个人账户家庭共济关系绑定业务。
梅州职工应提供以下资料：
1.本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；
2.绑定近亲属承诺书。
案例二：
（一）情景：李女士是梅州市某企业新入职职工，自上月起首次参加梅州市职工基本医疗保险。因近期感冒需要门诊就医，要如何才能享受普通门诊统筹待遇？
（二）政策要点：根据《实施细则》，未按规定办理普通门诊选点的，不能享受普通门诊待遇。参保人员年度内可选定不超过2家定点医疗机构就诊（选定2家的，其中须选定1家为二级及以下定点医疗机构），一般一年一定。
（三）选点方式：
1.线上选点服务。职工医保参保人员可通过“粤医保”小程序进行线上选点服务。
2.医院窗口办理。职工医保参保人员在市内定点医疗机构就医的，可直接到定点医疗机构办理选点。参保人员携社保卡或身份证，填写提交《职工医保普通门诊就医选点登记表》办理选点登记手续，成功提交选点登记后即时生效。
3.经办窗口办理。职工医保参保人员可携社保卡或身份证，填写提交《职工医保普通门诊就医选点登记表》到梅州市内就近医保经办窗口办理选点登记手续，成功提交选点登记后即时生效。